Lökositler vücudumuzu hastalıklara karşı koruyan en önemli savunma hücreleridir. Kanda mm³'te 5.000–10.000 kadar bulunurlar. Lökositler monositler, lenfositler ve granulositlerden oluşurlar. Monositler bakteri, mantar ve büyük virüsleri yok ederler. Lenfositler T ve B lenfositler olmak üzere ikiye ayrılır. T lenfositleri hücresel bağışıklığı sağlayan aktif lenfositlerin oluşumundan sorumludur. B lenfositleri ise humoral bağışıklığı sağlayan antikorların oluşumundan sorumludur (Guyton A. Tıbbi fizyoloji. Cavuşoğlu H (Ed), Cağlayan B(Ed) 2007).

Granulositler ise eozinofil, bazofil ve nötrofillerden oluşmaktadır. Eozinofiller parazit enfeksiyonları ve allerjik reaksiyonlarda görev alır. Bazofiller yalnızca alerjik reaksiyonlarda görev alır. Nötrofiller ise bakteriyel ve viral enfeksiyonlara karşı vücudun ilk savunma kuşağını oluştururlar ve mikroorganizmaları, ölu dokuları ve artık maddeleri fagosite ederler. Lökositlerin %70’ini oluşturan nötrofillerin görevleri mikroorganizmaları fagosite etme, öldürme ve sindirmedir. Sonuç olarak nötrofil sayısının azalması hastalarda enfeksiyon riskini artırır (Schwartzberg L. Neutropenia 2006) (Dincol G, Pekcelen Y, Atamer T, Sargın D, Nalcacı M, Aktan M ve ark 2003)

 

Nötrofil Nedir?

Nötrofil, kemik iliğindeki kök hücrelerden gelişerek oluşur. Akut enflamasyonda ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı konak savunmasında rol oynayan,fagositoz yapan hücrelere  nötrofil nedir. İnsan vücudunda her gün 1-1,5 x 109/kg nötrofil yapılır ve bunların %60-70’i kemik iliğindeki depo havuzunda bulunur, sadece %2-5’i dolaşıma katılır. Bir kısmı da damar duvarında yerleşerek kalır (Boxer L, Dale DC. 2002).

Nötrofillerin ortalama yaşam süresi 7-10 gün olarak belirlenmiştir. Kemik iliğinde ise bu olgunlaşma evreleri şu şekildedir: kök hücre, miyeloblast, promiyelosit, miyelosit, metamiyelosit, band ve nötrofil. Kemik iliğindeki hücrelerin genelde yarısı beyaz küre hücrelerinden oluşur. Bu hücrelerin çoğunluğu ise metamiyelosit ve sonrasındaki olgun hücreleri içerir. Kemik iliğinde band ve nötrofiller, granülositer serinin %50’sini oluşturur. Olgun nötrofiller dolaşımda 3-12 saat kaldıktan sonra dokulara geçer ve dokuda 2-3 gün kadar yaşar (Boxer L, Dale DC. 2002)(Kruger P, Saffarzadeh M, Weber AN,2015).

Nötrofillerin yeterli görevi yerine getirmeleri için öncelikle kemik iliğinde yeterli sayıda üretilmesi, periferik dolaşıma yeterli sayıda geçmesi, enfeksiyon bölgesine hızla hareket etmesi, nötrofil içine mikroorganizmaların alınması ve öldürülmesi gereklidir. Bu gerekli özelliklerden en önemli olanlarından biri nötrofil sayısının yeterli sayıda olmasıdır (Boxer L, Dale DC. 2002) (Lanzkowsky P.2011).

 

Nötropenik Nedir?

Mutlak nötrofil sayısının (MNS), yaşa ve ırka göre normal düzeyinin altında olması nötropeni olarak adlandırılmaktadır. Nötropeni yenidoğanda alt sınırı 6.000/mm³’tür, bebeğin büyümesi süreci ile ikinci haftada bu sınır 1.000/mm³’e iner ve 1 yaşa kadar bu sınırda kabul edilir. Bir yaşından sonra ise alt sınır 1.500/mm³ iken siyah ırkta bu sınır 1.200/mm³ olarak kabul  dilmektedir (Lanzkowsky P.2011) (Walkovich K, Boxer LA. 2013).

Mutlak/toplam nötrofil sayısı, basit olarak aşağıdaki formül ile hesaplanabilir:

Mutlak nötrofil sayısı (MNS) = beyaz küre sayısı x (%nötrofil + % band) / 100

 

 

Nötropenik Hastalarda Değerlendirme Kriterleri

1. Nötrofil Sayısı

Enfeksiyon gelişme riskini artıran en önemli etkenlerden biri nötropeni şiddetidir. Nötropenik hastalarda nötropeninin şiddeti hastanın enfeksiyon açısından taşıdığı riski değerlendirmede yol göstericidir (Demirkazık A. Febril 2007). Nötropeni mutlak nötrofil sayısına (MNS) göre hafif, orta ve şiddetli nötropeni olmak üzere 3 gruba ayrılır (Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi,2009).

1.1. Hafif Nötropeni (MNS= 1.000–1.500):

Hafif nötropenili hastalar enfeksiyon için düşük risk taşırlar. Düşük dozlarda steroid tedavisi alan hastalar hafif nötropeniye girdiği görülmüştür. İmmun sistem baskılanması en az seviyededir. Bu gruptaki hastalara eğitim verilmelidir. Bu eğitimin ana başlıkları;

• Enfeksiyonlu kişi ile temas etmeme,
• Enfeksiyon gelişimini gösteren semptomları tanıma,
• Şüpheli durumlarda derhal sağlık kuruluşuna başvurma ve hekime danışma gibi konular olmalıdır (Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi, 2009).

1.2. Orta Nötropeni (MNS= 500–1.000):

Bu grup içindeki hastalar enfeksiyon için orta derecede risk taşırlar. Orta nötropenide ilk gruba göre immun sistem baskılanması daha fazladır.

Bu gruptaki hastalara da eğitim verilmelidir.

Bu eğitimin ana başlıkları;

• Hastalarda enfeksiyonu önlemeye yönelik hastanın cilt sağlığının korunması,
• Yeterli ve dengeli beslenmesi ve immun sisteminin destelenmesi mutlaka gerekmektedir (Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi, 2009).

1.3. Şiddetli (Ağır) Nötropeni (MNS<500):

Ağır nötropenisi olan hastalar enfeksiyon açısından yüksek risk taşırlar. Ağır nötropenideki hastada bağışıklık sistemi şiddetli bir oranda baskılanmıştır. Çevrede ve vücut florasında bulunan çok az sayıdaki etkenler (C.ochracea, Anaeroplar, E.coli vb.) bile hastada enfeksiyona sebep olabilir. Hastalar mümkün olduğunca mikroorganizmalardan arınmış, kontaminasyonun olmayacağı bir ortamda örneğin, HEPA (High Efficiency Particulate Arresting- Yuksek Etkinlikte Partikul Yakalayıcı) filtreli odalarda tutulmalıdır. Bu grup hastalar için koruyucu izolasyon yöntemleri devreye girer. Kemik iliği yapılmış hastalar ağır nötropeni hastalarına iyi bir örnektir (Soycan L. 2004).

 

2. Nötropeninin Süresi

Nötropeninin şiddetinin yanı sıra süresi de enfeksiyon riskini belirlemede oldukça önemlidir. Nötrofil sayısının düşmesi ile enfeksiyon riski artar  ve bunun yanı sıra nötropeni süresinin uzaması ile hastalarda ilk 4 gün sadece bakteriyel enfeksiyon riski oluşmuşken 7. güne doğru atipik bakteri enfeksiyonu oluşabilir, 10.günde fungal enfeksiyon gelişme riski oluşurken, 10–14 günlerde viral enfeksiyon ve daha da uzaması halinde fırsatçı enfeksiyon gelişme riski olur (Demirkazık A. Febril 2007) (Shelton B. 2003).

 

Nötropenide Enfeksiyon

Nötropenide enfeksiyonlara eğilim artar. Bu ilişki 1960’lı yıllardan beri iyi bilinmektedir. Kemik iliğinde miyeloid seride hücre yapımı azalmışsa ya da depo küçülmüşse enfeksiyon riski yüksektir, Periferde yıkımın artması sonucu gelişen nötropenilerde ise enfeksiyon riski daha azdır. Nötropeni tek başına değil ise beraberinde nötrofil işlev bozukluğu, hipogamaglobulinemi veya malnutrisyon varsa ve hasta yaşı küçükse enfeksiyon riski daha da artar (Lanzkowsky P, 2011) (Walkovich K, Boxer LA. ,2013).

 

Febril Nötropeni Nedir?

Febril nötropeni nötropeni haline ateşin eşlik etmesi durumudur. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA = Infections Disease Society of America) febril nötropeniyi hastada nötropeni olmasının yanında, hastanın vücut sıcaklığının oral yoldan 38.30^C’nin üstünde ölçülmesi veya hastanın 38^C olan ateşinin bir saatten uzun sürmesi olarak tanımlamaktadır (Kebudi R, Devecioğlu O, Gurler N, 2004). Febril nötropeni kriterleri ülkelerin durumuna göre farklılık göstermektedir. Örneğin; Japonya’da yalnız aksiler yolla ateşin 37.50^C ve üstü ya da oral yolla ateşin 380^C ve üstü ateş var olması olarak kabul görür (Masakoka T., 2004). Tayvan’da ise farklı olarak yalnız oral yolla 38.30^C ve üstü ateş var olması nötropenik ateş olarak kabul görür (Chan Y.,2005).

Ülkemiz koşullarında vücut sıcaklığının daha yaygın olarak aksiler yolla ölcüldüğü göz önüne alınarak ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA = Infections Disease Society of America) 2002 uluslararası kılavuz kriterleri doğrultusunda febril nötropeni; mutlak nötrofil sayısının 500 mm³’den düşük olması veya mutlak nötrofil sayısının 500-1000/mm³ arasında olup, 24-48 saat icinde mutlak nötrofil sayısının 500/mm³ altına düşmesi beklenen hastalarda; vücut sıcaklığının aksiler yolla bir kez 38.0^C ve üstü veya en az bir saat süreyle ateşin 37.50^C olması olarak belirtilmiştir (Yajima R, Ise Y, Wako T, Katayama S, Kizu J. A, 2013).

 

Nötropeni Nedeni ve Önemi

Nötropeninin birçok nedeni olabilirken en yaygın nedeni kemoterapi, radyoterapi, ilac zehirlenmesi ve hipersensitivitedir. Kemoterapik ajanlar: vücudun büyük bir kısmına yayılarak kanser hücrelerini yok etmeleri bakımından yarar sağlarken aynı zamanda normal hücrelere de etki ederek zarar verebilirler. Özellikle kemik iliği, gastrointestinal sistem, saç folikul hücreler ve epitelyum hücreleri bölünme hızı yüksek olan ve hızlı çoğalan hücreler olduğundan kemoterapiden daha fazla etkilenirler. Hücre bölünmesi hızlı olan dokularda kemoterapi sonucu oluşan en sık görülen yan etkiler; kemik iliği baskılanması, alopesi (saç dökülmesi), bulantı, kusma, oral mukozit, iştahsızlık,ishal(diare) ve kabızlıktır. Kemik iliği baskılanması, kemoterapik ajanların en sık görülen ayrıca en ölümcül olan yan etkisidir. Kemik iliği baskılanmasının en önemli sonuçları olarak anemi, trombositopeni ve lökopenidir. Kemoterapi uygulanan hastalarda görülen yaygın ölüm nedenlerinden biri azalan nötrofil sayısı nedeniyle enfeksiyondur (Şenol E. ,2004).

Palyatif bakım alan kanser hastaların terminal döneminde 1/3’ünde, hastalıklarının son dönemlerinde enfeksiyon görülmektedir (Vitetta L, Kenner D, Sali, A., 2000). Kanser hastalarında, nötropenik ateş ve sepsis önemli bir sorun olup tedavi yönetimi uygun uygulanmazsa mortalite oranı %40-70 arasındadır. Palyatif bakım alan hastalarda yaptığı çalışmalarında, hastaların %30’unda solunum, %20’sinde kan ve %10’unda ise üriner kaynaklı enfeksiyon olduğu belirlenmiştir. Yapılan çalışmada, kanser tanısı olan hastaların en sık solunum yetmezliği, böbrek ve karaciğer yetmezliği, enfeksiyonlar ve kardiyak nedenlerden öldüğü tespit edilmiştir (Altınbaş M, Hepşen S, İmamoğlu İ, Sarı E, Köse N, Karataş F ve ark 2015).

Yapılan başka bir çalışmada palyatif bakım alan ileri dönem kanserli hastalarla ilgili literatür taramasında, enfeksiyon görülme oranının %29-83 arasında olduğu bildirmiştir (Nagy-Agren S, Haley H., 2002). İleri düzey kanser nedeniyle palyatif bakım alanında hayatını kaybetmiş 240 hastaya otopsi yapmış ve bu hastaların %55’inin ölüm nedeninin pulmoner enfeksiyon olduğunu tespit etmiştir. Aynı çalışmada, hastaların %57’sinin yaşamlarının son iki haftasında,sağlıkla ilişkili enfeksiyon şüphesi ile tedavi edildiği bu enfeksiyonların; %71’inin pulmoner, %10’unun üriner, %6’sının sindirim, %4’ünün bakteremiya ve %4’ünün de bilinmeyen orjinli enfeksiyonlar olduğu saptamıştır(Pautex S, Vayne-Bossert P, Jamme S., 2013). Kanserli palyatif bakım alan hastaların genellikle enfeksiyon riskleri diğer gruplara göre daha yüksektir. Kanser hastalarında görülen immünsupresyon, enfeksiyonların ortaya çıkmasına zemin hazırlayan en önemli nedendir.

Hastalara uygulanan kemoterapi ve radyoterapi gibi uygulanan tedavi yöntemleri ve bazen de hastalığın kendisi immün yetmezliğe yol açabilmektedir.

Bunun dışında hastalarda, yetersiz beslenme, immobilite,deri bütünlüğünün bozulması, dehidratasyon, invazif girişimler, kateter uygulamaları ve uzun süre hastanede yatma gibi sebeplerden dolayı da sıklıkla enfeksiyon gelişebilmektedir. İmmün sistemin zayıfladığı ya da baskılandığı durumlarda, vücudun savunma sistemi çöker, hücresel ve hümoral bağışıklık sistemi yetersiz kalır. ve fırsatçı enfeksiyonlar ortaya çıkar (Yajima R, Ise Y, Wako T, Katayama S, Kizu J., 2013)(Nagy-Agren S, Haley H., 2002).