Meme Kanserinde Güncel Tedaviler

Meme kanseri konusunda en önemli gelişmeler hangi noktalarda oldu?

Kanser sıklığının giderek arttığı ülkemizde meme kanseri kadınlar için çok önemli bir sorun oluşturmakta. 2005 yılı Türkiye istatistiklerine göre yüzbinde 35 oranı ile kadınlarda görülen kanserler içinde birinci sırayı aldığını görüyoruz.
Kanser tanı ve tedavisindeki birçok gelişme elbette ki meme kanserine de yansıdı. Hatta meme kanserinin bu gelişmenin öncülerinden biri olduğunu söylemek hiç de yanlış sayılmaz.

Bu konuda ilk dikkatimizi çeken toplum farkındalığının ciddi bir şekilde artması oldu. Farkındalığın artması erken tanı şansını arttırdı. Bununla paralel olarak da günümüzde meme kanseri daha erken evrelerde karşımıza çıkmaya başladı. Bunun da tedavide başarı şansımızı yükselten en önemli değişken olarak günlük pratiğimize yansıdığını memnuniyetle gözlemliyoruz. Toplum bazlı son çalışmalarda Kuzey Amerika, Avrupa istatistikleri, 2000’lerden itibaren meme kanserine bağlı ölüm oranlarının artık düşüşe geçtiğini gösteriyor. Bu çok önemli çünkü daha önce ölüm oranı hep çıkıştaydı. Başarı kısmen tarama yöntemlerinin ilerlemesi, erken tanı ve toplum farkındalığının artmasıyla paralel olarak artıyor. Ama kısmen de tedavideki gelişmelere bağlı.

Meme Kanserinde Güncel Yaklaşımlar

Son yıllarda yapılan çalışmalar sonrası Türkiye’de menopoz öncesi tanı oranının diğer ülkelerden daha fazla olduğu ortaya çıktı. Bu da şu anlama geliyor: Bizim ülkemizde meme kanserli hastalar daha genç. Bu da konuya gerek tarama başlangıç yaşı , gerekse epidemiyolojik çalışmalar açısından farklı açılımlar getiriyor. Örneğin daha genç yaşta görülen tümörlerde farklı genetik mutasyonların etken olabileceği, bu nedenle bu tümörlerin farklı biyolojik davranışlar sergileyebilecekleri düşünülmekte. Bu durum tabii ki tedavide yeni yeni hedeflerin belirlenmesi için gelecek araştırmalara kaynak oluşturmalı. Sorduğunuz sorunun en can alıcı yanıtı da aslında bu noktada yatıyor. Günümüzde meme kanseri tedavisinde en önemli gelişmelerden biri tümörü kontrol eden genlerin keşfedilmesiyle birlikte yeni tedavi hedeflerinin belirlenmesi olarak kabul edilebilir. Sadece meme kanseri değil, aslında tüm kanser araştırmaları içinde ilk önemli hedef olan östrojen reseptörüne yönelik tedavileri zaten 1970’li yıllardan beri kullanıyoruz. En eski ilaçlarımızdan biri olan tamoksifen’in aslında onkoloji alanındaki ilk hedefe yönelik ajan olduğunun farkına yeni vardık. Bunun dışında son yıllarda hücre yüzeyinde bulunan bazı duyargaların da kanser hücre gelişiminde önemli rol oynadığı gösterildi. Epidermal büyüme faktörü reseptörü ailesinden biri olan Her-2/neu isimli reseptörün fazla ekspresyonunun meme kanserinin prognozu üzerinde çok olumsuz etkileri olduğunun farkına varıldı. Gelişmiş biyolojik araştırmalar sonucunda bu reseptörün moleküler yapısı belirlendi ve daha da önemlisi hücre içindeki malin davranışı kontrol eden mekanizmaların başında oturduğu keşfedildi. Ardından bu reseptörü bloke eden bir monoklonal antikor ile Her-2 molekülünü taşıyan hücrelerin etkili bir şekilde durdurulabildiği gösterildi. Şu anda uygun hastalarda günlük pratiğimizin vazgeçilmez bir parçası olan trastuzumab bu şekilde gündeme oturmuş oldu. Trastuzumabın meme kanseri konusundaki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul edilmesi, tedavideki başarısının yanı sıra moleküler biyolojinin kanser gelişiminde ve yeni tedavi hedeflerinin belirlenmesindeki öncü rolünü çok güçlü bir düzeyde ortaya koymasına dayanmaktadır.


Kanıtlanmış bir risk faktörü var mıdır?

Meme kanserinin %15’i genetik nedenlerle ortaya çıkar, geri kalan %85’inin genetikle bir ilişkisi yoktur. 55 yaş civarının bir hastalığıdır, daha çok östrojene bağlı gelişen bir hastalıktır. Geç menopoza girmek, erken adet görmek, çocuk doğurmamış olmak, süt vermemek, obezite, çevreden aldığımız radyasyon riski arttıran faktörler olarak sayılabilir. Kesin kanıt bulunmasa da kötü beslenme ve sedanter yaşamın meme kanseri gelişimine etkisinin olduğu söylenebilir. Bu faktörlerin hemen hemen tümü östrojen maruziyeti yüksekliği ile ilişkilendirilebilir.


Tedavi konusundaki yeniliklerden ve evrelere göre uygulanan seçeneklerden biraz bahseder misiniz?

Meme KanseriBütün kanser tiplerinde olduğu gibi meme kanserinde de TNM adı verilen evreleme sistemini kullanıyoruz. Meme kanserinin dört evresi bulunuyor. Evre 4 metastatik evreyi, bunun dışındaki evreler erken evreyi ifade ediyor. Tedavida başarı oranları da evrelere ve tümörün biyolojisine göre değişiklik göstermektedir.

Tümörün sadece meme dokusu ve koltuk altı lenf nodlarına yayıldığı durumlarda cerrahi tedavi ön plandadır. Cerrahinin ardından patoloji raporlarına bakarak, hastalığın yayılım durumu, derecesi, hareketliliği, hastalığın lenf nodlarına yayılıp yayılmadığı, tümör çapı ve birtakım genetik faktörlere bakarak uygun şekilde kemoterapi ve radyoterapi seçenekleri uygulanmaktadır. Tümörlerin yaklaşık %70’i östrojen reseptörü taşıdığı için bu hastalara ayrıca östrojeni azaltan veya östrojenin tümör hücresi içindeki etkisini azaltan tedaviler eklenmektedir. Hormon duyarlılığı yüksek tümörü olan ve hastalığın sadece memede bulunduğu çok erken evre hastalarda hiç kemoterapi ve radyoterapi uygulamadan cerrahi sonrası sadece hormon tedavileri de uygulayarak hastalığın kontrol altına alınması mümkün olabilmektedir.

Lokal ileri evre olan evre 3 hastalık da tedavinin sıralamasında bir değişiklik söz konusu. Önce kemoterapi ile tümör küçülterek, hastalığın sistemik yayılımını da kontrol etmek mümkün olabilmekte. Ardından cerrahi tedavi ve radyoterapi seçeneklerinin de uygulanmasıyla hastalarımızın tümörsüz yaşam şansını arttırmayı hedeflemekteyiz.


Evrelere göre medikal tedaviden biraz bahsedebilir misiniz?

Meme kanserinin medikal tedavisinde kemoterapi ve hormon (endokrin) tedavi seçenekleri yer almakta. Her iki tedaviyi de günlük pratiğimizde hemen hemen tüm evrelerde hastalarımıza seçenek olarak sunmaktayız. Sadece meme dokusuna sınırlı, hiçbir lenf nodu metastazı bulunmayan ve hormon duyarlılığı çok yüksek olan küçük tümörlerde sadece endokrin tedavi yeterli olabilmektedir. Bu durumda kemoterapinin yarar ve zarar dengesini hastalarımızla tartışarak ortak karar vermek isteriz. Bunun dışında sağlık durumu uygun olan tüm hastalarımıza kemoterapi önermekteyiz. Evrelere göre ilaç ve kür sayıları değişkenlik gösterebilmektedir. Örneğin evre 1 hastalıkta çoğunlukla dört kür antrasiklinli rejimler yeterli olurken, daha ileri evrelerde 6 ile 8 kür arası antrasiklin ve taksan grubu ilaçlarla kombine tedaviler uygulamaktayız.

Meme Kanserinde Evrelere Göre Medikal TedaviAncak son yıllarda özellikle Her-2 geninin meme kanserindeki öneminin ortaya konmasıyla birlikte başlayan “kişiye özel” tedavi sürecinde hastalarımıza sadece tümör çapı ve lenf nodu tutulumunu gözeterek evreye dayalı değil, daha çok tümör biyolojisine dayalı bir tedavi planı oluşturmaya çalışıyoruz. Bu nedenle erken evrede olmasına karşın, biyolojik davranışı agresif olan tümörlerde daha uzun süreli kombine tedaviler uygulayabiliyoruz.

Her-2 pozitif hastalıkta tüm evrelerde kullandığımız bir ilaç olan Trastuzumab aslında çok özel bir molekül. Meme Kanserindeki başarısını bir yana bırakacak olursak onkolojik biyolojik tedaviler içerisinde başarının çok belirgin olarak ön plana geçtiği moleküllerden biri. 1990’ların sonunda metastatik evrede kullanıma girdi ve geçmişte çok kısa yaşam süreleri beklenen hastalarda büyük oranda sağkalım yararı sağladığına tanık olduk. Örneğin, çok ciddi boyutta karaciğer metastazı ile tedavi ettiğimiz hastalarımız içinde şu an 5. yılında yaşamına hastalıksız devam eden hastalarımız olduğunu görebilmekteyiz. Bu başarı ilacın erken evre çalışmalarına başlanmasına neden oldu. Başlangıçta neoadjuvan çalışmalarda kemoterapi ile birlikte uygulandığında %15-20’ler civarında olan patolojik tam yanıt oranlarının %45-60’lar düzeyine çıktığı gösterildi. Tümör üzerindeki etkinliğini en iyi şekilde gözlemleyebildiğimiz bu neoadjuvan çalışmaları takiben, sayıları 15,000 lere yaklaşan, daha büyük ölçekli randomize çalışmalar sonucunda bu ajanın Her-2 fazla ekspresyonu bulunan hastalarda yüksek derecede anlamlı düzeyde sağkalım yararı yarattığı gösterildi. Bu çalışmaların ilk sonuçlarının bildirildiği 2005 yılında trastuzumab’ın erken evre tedavide de gündeme damgasını vurduğu söylenebilir. Bu tarihten sonra da uygun hastalar için trastuzumab adjuvan kemoterapi ile birlikte erken evre hastalığın tedavisinde vazgeçilmez bir yer edindi.


Meme kanserinde kişiye özel tedavilerin öneminden ve gelecekteki tedavi beklentilerinizden biraz bahseder misiniz?

Hastalarımızın yaşı, tümör büyüklüğü ve sadece mikroskop altında görülebilen özelliklere göre tedavi seçeneklerini belirlerken aslında çok farklı biyolojik davranışlar sergileyebilecek tümörlerin tümüne aynı ilaçları, aynı kür sayılarıyla uygulamak zorunda kalıyoruz. Bu durum aslında bu tedaviye hiç ihtiyacı olmayan ve verilen ilaçlara rağmen hastalığı nüks edecek olan dirençli hastaların da aynı tedavi sürecini gereksiz olarak yaşamasına neden oluyor. Kısacası farklı ayaklara sahip olan herkese aynı ayakkabıyı giydirmeye çalışıyoruz.

Oysa bugün gelişmiş moleküler teknikler sayesinde meme kanserinin tek bir hastalıktan ibaret olmadığını biliyoruz. Hatta, artık tümörleri sadece östrojen reseptörü olan ve olmayan, Her-2 ekspresyonu olan ve olmayan olarak sınıflandırmanın da çok yetersiz olduğunu biliyoruz. Örneğin Her-2 hedefi bulunan tümörlerde de farklı çeşitlerde hücresel mekanizmaların veya genetik mutasyonların devreye girmesiyle trastuzumab gibi bir ajana da sonuçta direnç gelişebildiği gösterildi. Moleküler segmentasyon adı verilen yöntemlerle belirlenen bu değişik hücre-içi mekanizmaların hedeflenmesi son yıllarda klinik çalışmaların en yoğun olarak odaklandığı alan oldu. Günümüzde ön sonuçları yeni bildirilen araştırmalarda, aralarında trastuzumabın da yer aldığı biyolojik ajan kombinasyonlarının gelecekte tümörlerin moleküler özelliklerine göre belirlenecek tedavi stratejileri arasında önemli bir yer edineceği şimdiden görünüyor.
Nanoteknolojik yöntemlerin de gelişmesine paralel olarak yeniden yapılandırılan veya yeni keşfedilen ilaçların adeta bir güdümlü füze gibi sadece kanserli hücrelere hedeflenerek, canlı hücrelere zarar vermeden uygulanabilmesi yakın gelecekteki kanser tedavi stratejilerinde çok önemli bir adım olacaktır. Daha uzun süreçteki hedefimiz her kanserin ayrı ayrı genetik haritasının çıkarılarak, her hastanın kendi taşıdığı kansere özgü tedavi yöntemi ile tedavi edilmesini sağlamaktır. Bu şekilde her hasta için kanserin içerdiği genetik özellikler, hastalığın vücuttaki yaygınlığı, evresi ve tedavi özelliklerini içeren üç boyutlu bir bilgi teknolojisi ağı oluşturmak söz konusu olabilecektir. Bunu bir adım daha öteye taşıyabilirsek, uluslar arası bilgi paylaşımı sayesinde her hastanın hekimiyle birlikte kendisi için özel tedavilere nerede olursa olsun kolaylıkla ulaşma şansına sahip olabilmesi sağlanabilecektir.

2020’li yıllara doğru giderken meme kanseri tedavisinde fark yaratabilecek önemli gelişmelerin hızla ortaya konmasıyla hastalarımız için “kişiye özel” tedavi yönünde adım adım yol alındığını heyecanla ve memnuniyetle gözlemliyoruz.