Kolon kanserini tanımlar mısınız?
Kolon, barsağın en son bölümü olan rektum adı verilen 15 cm.lik bölümün hemen üzerinde yer alan ve yaklaşık 1.5 metre uzunluğunda olan tüp şeklinde bir bağırsak parçasıdır. Kolonun herhangi bir bölgesinde yer alan kanserli dokuya kolon kanseri denir. Kanser, barsağın iç yüzeyinde başlayarak, zamanla barsak duvarı içinde derine doğru ilerleyerek barsağın dışına doğru yayılım gösterebilir. Bu aşamadan sonra etrafta bulunan lenf düğümlerine ve karın boşluğu içindeki diğer organlara, kan yoluyla uzak organlara veya komşuluk yoluyla karın zarına metastaz yapma riski bulunmaktadır.
Kolon kanserinin diğer kanser türleri arasındaki önemi ve oranı nasıldır?
Kolon kanseri Türkiye’de tüm görülen kanser türlerinin erkeklerde %9 , kadında %8’ini oluşturur. Bu oranlarla en sık görülen 3. Kanser tipidir. Tüm hastaların yaklaşık üçte birinin ilk başvuruda metastatik olduğu ve yaklaşık yarısının hastalık nedeniyle kaybedildiği düşünüldüğünde hastalığın ülkemiz için ne denli önemli bir sağlık sorunu olduğu açıkça görülmektedir.
Tanı ve tedavide hangi yöntemler kullanılıyor?
Dışkı kalibresinde incelme, hazımsızlık, karında gaz sancısı gibi ağrılar, dışkılama sırasında kanama veya nedeni anlaşılamayan kansızlık gibi belirtileri olan hastalara mutlaka kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi sonucunda barsak kanseri saptanan hastalarda vücut taramalarında başka bölgede hastalık yoksa, ilk yapılması gereken işlem cerrahi ile kanserli bölgenin çıkarılmasıdır. Bağırsağın alt tarafında bulunan “rektum” adı verilen bölgenin kanserlerinde çoğunlukla ameliyat öncesinde radyoterapi veya radyoterapi ile birlikte kemoterapi uygulaması yapılır. Böylelikle, hastaların bir bölümünde normal yoldan dışkılamanın devamı sağlanır. Ancak, bazı hastalarda cevap iyi olsa bile bağırsağın dışarı ağızlaştırılması (kolostomi) gerekebilir. Bu durumda, dışkılama karın üzerine yerleştirilen bir torbaya yapılır. Ameliyat sırasında çıkan tüm parçaları patolog inceledikten sonra bağırsak dışındaki bölgelerde bir hastalık odağı olup olmadığını söyleyecektir. Bu sonuca göre ameliyat sonrasında ilaç (kemoterapi) veya ışın tedavisine (radyoterapi) gerek olup olmadığı belirlenir.
Kolon kanserinde taramanın önemini anlatır mısınız?
Kolon veya Bağırsak kanserlerinin %90’ının altında yatan neden kanserleşen poliplerdir. Poliplerin kanserleşmeden bulunması ve çıkarılması kolon kanserini engellediği için, bir tarama ve aynı zamanda erken tedavi yöntemi olan kolonoskopi büyük önem taşımaktadır. Kolonoskopi sırasında bütün bağırsaklar polip için taranmakta ve varsa işlem sırasında çıkarılmaktadır. Gerek tarama, gerekse tedavi yöntemlerindeki gelişmeler bağırsak kanserlerinde yaşam beklentilerine olumlu yansımıştır. Kuzey Amerika verilerine göre 1970’lerde kolon kanseri tanısı konan 100 hastanın 5 yıl sonra %50 kadarı hayatta iken, 2005 yılında bu oranın %65’e çıktığı bildirilmiştir. 2012 yılına gelindiğinde ise her yıl yeni tanı konan kolon kanserli hastaların ortalama olarak %70’inin kurtarılabildiği ifade edilmiştir. Bu artışın önemli bölümünün taramalarda kolonoskopinin daha yaygın kullanımına ve bu nedenle hastalığın daha erken evrelerde bulunarak şifa olasılığının artmasına bağlı olduğu bildirilmiştir..
Hastalığın tanı sürecinde ülkemizde yaşanan sıkıntılar nelerdir?
Bu konuda ülkemizdeki en önemli sorun hastalarımızın gaz, hazımsızlık, uzun süreli kabızlık, ishal, aralıklı kanama gibi erken belirtileri önemsemeyerek veya kolonoskopi incelemesinden çekinerek hekime geç başvurmalarıdır. Bu durum hastalığın ilerlemesi sonucunda kanserin daha geç evrelerde bulunmasına yol açmaktadır. Gerçekten de gelişmiş ülkelerde metastazlı hastalık ile başvuru oranları ortalama %20 lerde iken, ülkemizde hastaların yaklaşık üçte birinin ileri evre ile başvurdukları bildirilmiştir.
Kolon kanserleri için risk faktörleri nelerdir, nasıl korunmalıdır?
Akdeniz tipi diyet ile doğru beslenme dışında kolon kanserinden korunmak için vücut yağ oranı kontrolü ve egzersiz büyük önem taşımaktadır. Aralarında meme, rahim, kolon ve safra yolları kanserlerinin olduğu bazı kanser tipleri şişmanlık ile ilişkili bulunmuşlardır. Bu tip kanserlerde ölüm oranları da şişmanlık ile artar. Bu nedenle spor yaparak vücut yağ oranını azaltmak ve sağlıklı beslenmek bu kanser tiplerinin engellenmesinde çok önemli rol oynamaktadır.
Henüz kolon kanserini kesin önlediği bilinen bir besin türü veya vitamin kaynağına ait kuvvetli bir bilimsel veri elde edilememiştir. Geçmişte folik asit ve diyet lif içeriğine yönelik yapılan randomize çalışmalarda normal diyete göre farklı bir sonuç gösterilemiştir. Bunun yanısıra elimizdeki bazı veriler vücudumuzda bazı mineral ve vitaminler eksikse bu durumun kanser riskini arttırabileceğini ortaya koymuştur. Özellikle, D vitamini ve selenyum gibi vitamin ve mineral düzeyindeki azalmanın kolon kanserleri oluşumunu, yine bir vitamin olan folat düzeyindeki azalmanın ise kolon poliplerinin nüksünü arttırabileceği ifade edilmiştir. Kalsiyum alımının araştırıldığı iki büyük çalışmada günlük 500 ile 1200 mg. kalsiyum alımı ile kolon kanseri riskinin ve kanser öncüsü olan poliplerin azaltıldığı ve polip nüksünün gerilediği gösterilmiştir. Bu gereksinimin üçte biri 1 bardak yoğurt, 200 gr. peynir veya 1.5 bardak ıspanak ile karşılanabilir. Bunun yanı sıra kalsiyum ile birlikte günlük 500-1100 IU D-vitamini alımı ile kolon kanserlerinin daha düşük oranda görülebileceği yönünde veriler bulunmaktadır. Benzer şekilde aspirin kullanımı da polipleri azaltabilir. Bu nedenle geçmişte kolon kanserleri nedeniyle tedavi olmuş hastaların tedaviden sonraki takip aşamasında kandaki vitamin ve mineral düzeyleri takip edilerek eksikliklerini bu maddeleri içeren ilaçlarla düzeltmek uygun olabilir.
Bunun dışında kolon kanserlerinin %10-15 kadarı genetik geçiş gösterebilir. Ailesinde kolon, mide, rahim kanseri gibi kanser türlerinin görüldüğü veya polipli barsak hastalığı sendromlarından birinin görüldüğü bireylerde kolonoskopik erken tanı en önemli korunma yöntemidir. Bunun yanı sıra çok yüksek risk taşıyan bireylerde cerrahi yöntem ile kolonun polipli bölgelerinin tamamen çıkarılması koruyucu tek yöntem olarak gündemdeki yerini korumaktadır.
Erken tanı için neler yapılmalıdır?
Öncelikle hastalarımızın uzayan kansızlık, gaz, hazımsızlık, uzun süreli kabızlık, ishal, aralıklı kanama gibi erken belirtiler varsa bir hekime başvurmaları gerekmektedir. Bu durumda, özellikle dışkıda gizli kan bulunursa mutlaka bir kolonoskopi yaptırmaları gerekmektedir. Toplumda her 50 yaşının üzerindeki bireyin şikayeti olmasa bile bir kez kolonoskopi yaptırması tarama stratejisi olarak kanıtlanmış bir uygulamadır. Eğer ailede kolon kanseri veya yaygın polipli hastalıklardan birisi varsa, veya kişinin kendisinde Crohn veya ülseratif kolit adı verilen iltihaplı barsak hastalıklarından birisi varsa kolonoskopi daha erken yaşlarda başlamalıdır. Son yıllarda bilgisayarlı tomografi bazlı bir radyolojik tarama yöntemi olan sanal kolonoskopinin de taramalarda potansiyel rolüne ilişkin olumlu veriler elde edilmiştir.
Kolon kanserlerinde evrelemenin önemini anlatır mısınız, evrelere göre tedavi yaklaşımları nasıldır?
Tüm kanser türlerinde olduğu gibi kolon tümörlerinde de hastalığın yayılma derecesi, yani evre çok önemli bir değerlendirme kriteridir. Erken evre olarak isimlendirilen evre I ve II hastalıkta cerrahi yöntem ile hastalıklı barsak bölümünün çıkarılması hastaların %90’ında şifa sağlamaktadır. Ancak barsak etrafı lenf düğümlerinde hastalık taşıyan veya lenf düğümleri sağlam olmasına karşın tümöre ait bazı yüksek risk faktörleri bulunan hastalarda nüks (tekrarlama) riski %40-60 lara kadar yükselebilmektedir. Bu gibi hastalarda cerrahi sonrası kemoterapi uygulamanın yaşam şansını %5-15 oranında arttırabildiği bilinmektedir. Bu nedenle barsak kanseri nedeniyle ameliyat olan hastaların ameliyat sonrasında kemoterapi tedavisi konusunda görüş almaları için mutlaka bir onkolog ile görüşmeleri önerilmektedir. Hastalığın vücudun başka bölgelerine yayıldığı evre 4 hastalıkta ise kemoterapi standart olarak uygulanmaktadır. Ancak, karaciğer veya akciğer gibi bazı organlara sınırlı oranda yayılım gözlenen olgularda kemoterapinin yanı sıra bu bölgelere yapılan cerrahi, veya radyocerrahi gibi yöntemler tedavide önemli bir yere sahiptir.
Kolon kanseri tedavisinde yenilikler, gelecekte tedaviyle ilgili beklentiler nelerdir?
1960’lı yılların başlarında birkaç kanser ilacından biri olarak piyasada bulunan fluorourasil, yaklaşık 10 yıl öncesine kadar barsak kanserinde tek kullanılan ilaç idi. Oysa günümüzde yeni geliştirilmiş olan kemoterapi ilaçları ve hedefe yönelik ajanlar ile kolon kanserli tedavisinde hatırı sayılır gelişmeler kaydedilmiştir.
Hedefe yönelik ismi verilen; bir başka deyişle “akıllı ilaçlar” olarak adlandırılan yeni ilaçlar barsak kanserlerinde de hastalarımıza umut kaynağı olmuştur. “Bevacizumab” adı verilen ve kanseri besleyen kan damarlarının işlevini bozan (anti-VEGF-anjiogenez) ilacın kemoterapi ile birlikte kullanıldığında kolon kanserli hastaların yaşamını uzattığı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Benzer şekilde yine hücrelerin yüzeyinde bulunan EGFR isimli özel bir duyargayı (reseptör) hedefleyen “cetuximab” ve “panitumumab” isimli ilaçlar da kemoterapi ile birlikte yaşam şansını arttırabilmektedir.
Son yıllarda araştırma önceliklerinden biri olarak bilimsel arenada tartışılmaz bir yeri olan genomik incelemeler sayesinde kanserin şifreleri çözülmeye başlamıştır. Her yeni şifre gelecekte geliştirilecek ilaçlarla durdurulabilecek yeni hedefleri tanımlamaktadır. Bu araştırmalar sayesinde her hastanın tümörünün diğerinden farklı olduğunu öğrenmiş bulunuyoruz. Gelecekte her hastanın kanserinin içerdiği farklı genetik şifreye göre düzenlenmiş “kişiye özel” tedavilerin günümüzde her hastaya aynı şekilde uygulanan klasik onkolojik tedavilerin yerini alması en büyük hedefimizdir.
Kolorektal (kalın bağırsak) kanserlerinde sistemik tedavisinde sıralama nasıl olmalıdır?
Bağırsak kanserlerinde genellikle ilk iki seçenek tümördeki KRAS ve BRAF mutasyonlarına bağlı olarak FOLFOXIRI, FOLFOX veya FOLFIRI kombine kemoterapilerinin yanına ek olarak anti-EGFR (Cetuximab veya Panitumumab) veya anti-VEGF (Bevacizumab) uygulamalarından oluşur. Bu seçeneklerden sonra hastalıkta tekrar ilerleme olduğunda üçüncü seçim tedavilere ihtiyaç vardır. Bu durumda standart olarak kullanılan tedavi seçenekleri arasında Regorafenib ve TAS 102 adı verilen ilaçlar bulunur. Regorafenib biraz daha yan etkisi fazla olabilen bir ilaç olduğundan önce bu ilacı verip, ardından dördüncü seçenek olarak TAS-102’yi kullanmak daha uygun bir yaklaşımdır. Elimizdeki klinik veriler bu sıralama ile etkinlik sağlanabildiğine işaret etmektedir. Regorafenib’e bağlı yan etkileri en aza indirebilmek için önce düşük dozla (80 mg) başlayıp, sonra yan etki olmadığından emin olarak 3-4 hafta içinde tedricen 120 mg ve son doz olan 160 mg’a çıkmak daha uygun bir yaklaşımdır. İlk 4 haftadan sonra genellikle yan etki nedeniyle doz ayarlaması gerekmez.
Üçüncü sıra ve sonrasında gereken tedavilerde yukarda bahsedilen bu ilaçların etkinliğini arttırabilmek için yapılan çalışmalar heyecan verici sonuçlar getirmiştir. Örneğin, regorafenib ve bir immunoterapi ajanı olan nivolumab kombinasyonu ile kolon kanserinde %36, mide kanserinde %44 yanıt oranı izlenmiştir. Bu oranlar tek tek her iki ilaç ile alınabilen yanıtların üzerinde olup, immunoterapi ve anjiogenezi (yeni damarlanma oluşumu) hedefleyen iki strateji birleştiğinde direncin kırılabildiğine dair çok önemli ipucu oluşturmaktadır. Benzer şekilde, TAS-102 ve bevacizumab kombinasyonu ile daha az yan etki ile yüksek etkinliğe sahip kemoterapisiz bir alternatif tedavi seçeneği bulunmaktadır.
Kolorektal kanserlerde hedefli tedaviler konusunda yenilikler nelerdir?
Kolorektal kanserlerde yakın zamana kadar sadece KRAS ve BRAF ile sınırlı olan genomik özellikler şimdi yeni moleküler değişikliklerin aydınlatılmasıyla farklı tedavi seçenekleri ve farklı sıralama stratejileri yönünden çok daha geniş bir perspektif oluşmasını sağlamışlardır. Günümüzde hemen hemen hastaların %50-70’i için genomik bir tedavinin uygun olduğu gösterilmiştir. Son 10 yıldır sadece KRAS exon 2 değişikliklerinin tedaviyi yönlendirdiği durumların aksine, artık KRAS G12C, G12R gibi farklı KRAS mutasyonları, NTRK füzyonu, Her-2 mutasyonları, FGFR, ROS ve ALK füzyonu gibi geniş yelpazede yer alan moleküler değişiklikler hedefli tedaviler için birçok seçenek oluşturmaktadır.
Ayrıca, bağırsağın farklı bölgelerinde oluşan kanserlerde farklı genetik değişikliklerin görülmesi de tedavi stratejilerinin belirlenmesinde rol oynamaktadır. Örneğin, sağ taraf kanserlerinde (çıkan kolon ve transvers kolonun ilk bölümü) BRAF mutasyonu daha fazla olup, bu mutasyonu hedefleyen ilaçlara yanıt verme olasılığı daha fazladır. Yine bu taraf kanserlede BRAF veya KRAS mutasyonu yoksa da, klinik araştırmalar ilk sıralamada VEGF hedefli tedavinin (bevacizumab) EGFR hedefli tedaviden önce kullanılması gerektiğine işaret etmektedir. Sol taraf tümörlerinde bu veriler biraz daha karmaşıktır. Ancak, bu bölgede EGFR hedefli tedaviler daha etkili görülmekte ve Her-2 mutasyonlarının daha sık gözlendiği dikkati çekmektedir.
Yine KRAS mutasyonlu hastalarda kemoterapi, bevacizumab ile birlikte uygulanan PLK-1 molekülünü hedefleyen onvarsertib isimli bir ajan ile ikinci seçimde %44 yanıt oranı sağlanmış olup, bu ajan ile ileri düzey çalışmalar başlatılmıştır.
Özellikle son iki yıldır elde edilen veriler “az daha çoktur” temasıyla uygunluk göstermektedir. Örneğin, mikrosatellit instabilite (MSI) saptanan kanserlerde ilk seçimde tek başına immunoterapi (pembrolizumab) uygulaması kemoterapiden iki kat daha daha etkin görülmektedir. Bunların yanı sıra Her-2 mutasyonu bulunan kanserlerde trastuzumab deruxtecan-nxki veya tukatinib ve trastuzumab kombinasyonları ile hastaların hemen hemen yarısında tümör boyutunda küçülme sağlanıp, en az 6 ay boyunca hastalık kontrolü sağlanabildiği gösterilmiştir. Bu tür tedaviler hastalarımız için kemoterapiden daha güçlü ve daha az yan etkili seçenekler oluşturmuş olmaları nedeniyle çok heyecan verici olarak nitelendirilmektedir.
Kanserlerin ilerledikleri süreç içinde genetik değişiklikler geçirdikleri bilinmektedir. Moleküler değişikliklerin yakın takibi tedavide değişik seçeneklerin gündeme gelmesini sağlayabilir. Genetik tanı yöntemlerinin gelişmiş bir versiyonu olan sıvı biyopsiler, kandaki tümöre bağlı moleküler değişikliklerin (cfDNA) izlenmesine olanak sağlayarak, farklı hedefli tedaviler için ışık tutabilir.
Kolon kanserini tanımlar mısınız?
Kolon, barsağın en son bölümü olan rektum adı verilen 15 cm.lik bölümün hemen üzerinde yer alan ve yaklaşık 1.5 metre uzunluğunda olan tüp şeklinde bir bağırsak parçasıdır. Kolonun herhangi bir bölgesinde yer alan kanserli dokuya kolon kanseri denir. Kanser, barsağın iç yüzeyinde başlayarak, zamanla barsak duvarı içinde derine doğru ilerleyerek barsağın dışına doğru yayılım gösterebilir. Bu aşamadan sonra etrafta bulunan lenf düğümlerine ve karın boşluğu içindeki diğer organlara, kan yoluyla uzak organlara veya komşuluk yoluyla karın zarına metastaz yapma riski bulunmaktadır.
Kolon kanserinin diğer kanser türleri arasındaki önemi ve oranı nasıldır?
Kolon kanseri Türkiye’de tüm görülen kanser türlerinin erkeklerde %9 , kadında %8’ini oluşturur. Bu oranlarla en sık görülen 3. Kanser tipidir. Tüm hastaların yaklaşık üçte birinin ilk başvuruda metastatik olduğu ve yaklaşık yarısının hastalık nedeniyle kaybedildiği düşünüldüğünde hastalığın ülkemiz için ne denli önemli bir sağlık sorunu olduğu açıkça görülmektedir.
Tanı ve tedavide hangi yöntemler kullanılıyor?
Dışkı kalibresinde incelme, hazımsızlık, karında gaz sancısı gibi ağrılar, dışkılama sırasında kanama veya nedeni anlaşılamayan kansızlık gibi belirtileri olan hastalara mutlaka kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi sonucunda barsak kanseri saptanan hastalarda vücut taramalarında başka bölgede hastalık yoksa, ilk yapılması gereken işlem cerrahi ile kanserli bölgenin çıkarılmasıdır. Bağırsağın alt tarafında bulunan “rektum” adı verilen bölgenin kanserlerinde çoğunlukla ameliyat öncesinde radyoterapi veya radyoterapi ile birlikte kemoterapi uygulaması yapılır. Böylelikle, hastaların bir bölümünde normal yoldan dışkılamanın devamı sağlanır. Ancak, bazı hastalarda cevap iyi olsa bile bağırsağın dışarı ağızlaştırılması (kolostomi) gerekebilir. Bu durumda, dışkılama karın üzerine yerleştirilen bir torbaya yapılır. Ameliyat sırasında çıkan tüm parçaları patolog inceledikten sonra bağırsak dışındaki bölgelerde bir hastalık odağı olup olmadığını söyleyecektir. Bu sonuca göre ameliyat sonrasında ilaç (kemoterapi) veya ışın tedavisine (radyoterapi) gerek olup olmadığı belirlenir.
Kolon kanserinde taramanın önemini anlatır mısınız?
Kolon veya Bağırsak kanserlerinin %90’ının altında yatan neden kanserleşen poliplerdir. Poliplerin kanserleşmeden bulunması ve çıkarılması kolon kanserini engellediği için, bir tarama ve aynı zamanda erken tedavi yöntemi olan kolonoskopi büyük önem taşımaktadır. Kolonoskopi sırasında bütün bağırsaklar polip için taranmakta ve varsa işlem sırasında çıkarılmaktadır. Gerek tarama, gerekse tedavi yöntemlerindeki gelişmeler bağırsak kanserlerinde yaşam beklentilerine olumlu yansımıştır. Kuzey Amerika verilerine göre 1970’lerde kolon kanseri tanısı konan 100 hastanın 5 yıl sonra %50 kadarı hayatta iken, 2005 yılında bu oranın %65’e çıktığı bildirilmiştir. 2012 yılına gelindiğinde ise her yıl yeni tanı konan kolon kanserli hastaların ortalama olarak %70’inin kurtarılabildiği ifade edilmiştir. Bu artışın önemli bölümünün taramalarda kolonoskopinin daha yaygın kullanımına ve bu nedenle hastalığın daha erken evrelerde bulunarak şifa olasılığının artmasına bağlı olduğu bildirilmiştir..
Hastalığın tanı sürecinde ülkemizde yaşanan sıkıntılar nelerdir?
Bu konuda ülkemizdeki en önemli sorun hastalarımızın gaz, hazımsızlık, uzun süreli kabızlık, ishal, aralıklı kanama gibi erken belirtileri önemsemeyerek veya kolonoskopi incelemesinden çekinerek hekime geç başvurmalarıdır. Bu durum hastalığın ilerlemesi sonucunda kanserin daha geç evrelerde bulunmasına yol açmaktadır. Gerçekten de gelişmiş ülkelerde metastazlı hastalık ile başvuru oranları ortalama %20 lerde iken, ülkemizde hastaların yaklaşık üçte birinin ileri evre ile başvurdukları bildirilmiştir.
Kolon kanserleri için risk faktörleri nelerdir, nasıl korunmalıdır?
Akdeniz tipi diyet ile doğru beslenme dışında kolon kanserinden korunmak için vücut yağ oranı kontrolü ve egzersiz büyük önem taşımaktadır. Aralarında meme, rahim, kolon ve safra yolları kanserlerinin olduğu bazı kanser tipleri şişmanlık ile ilişkili bulunmuşlardır. Bu tip kanserlerde ölüm oranları da şişmanlık ile artar. Bu nedenle spor yaparak vücut yağ oranını azaltmak ve sağlıklı beslenmek bu kanser tiplerinin engellenmesinde çok önemli rol oynamaktadır.
Henüz kolon kanserini kesin önlediği bilinen bir besin türü veya vitamin kaynağına ait kuvvetli bir bilimsel veri elde edilememiştir. Geçmişte folik asit ve diyet lif içeriğine yönelik yapılan randomize çalışmalarda normal diyete göre farklı bir sonuç gösterilemiştir. Bunun yanısıra elimizdeki bazı veriler vücudumuzda bazı mineral ve vitaminler eksikse bu durumun kanser riskini arttırabileceğini ortaya koymuştur. Özellikle, D vitamini ve selenyum gibi vitamin ve mineral düzeyindeki azalmanın kolon kanserleri oluşumunu, yine bir vitamin olan folat düzeyindeki azalmanın ise kolon poliplerinin nüksünü arttırabileceği ifade edilmiştir. Kalsiyum alımının araştırıldığı iki büyük çalışmada günlük 500 ile 1200 mg. kalsiyum alımı ile kolon kanseri riskinin ve kanser öncüsü olan poliplerin azaltıldığı ve polip nüksünün gerilediği gösterilmiştir. Bu gereksinimin üçte biri 1 bardak yoğurt, 200 gr. peynir veya 1.5 bardak ıspanak ile karşılanabilir. Bunun yanı sıra kalsiyum ile birlikte günlük 500-1100 IU D-vitamini alımı ile kolon kanserlerinin daha düşük oranda görülebileceği yönünde veriler bulunmaktadır. Benzer şekilde aspirin kullanımı da polipleri azaltabilir. Bu nedenle geçmişte kolon kanserleri nedeniyle tedavi olmuş hastaların tedaviden sonraki takip aşamasında kandaki vitamin ve mineral düzeyleri takip edilerek eksikliklerini bu maddeleri içeren ilaçlarla düzeltmek uygun olabilir.
Bunun dışında kolon kanserlerinin %10-15 kadarı genetik geçiş gösterebilir. Ailesinde kolon, mide, rahim kanseri gibi kanser türlerinin görüldüğü veya polipli barsak hastalığı sendromlarından birinin görüldüğü bireylerde kolonoskopik erken tanı en önemli korunma yöntemidir. Bunun yanı sıra çok yüksek risk taşıyan bireylerde cerrahi yöntem ile kolonun polipli bölgelerinin tamamen çıkarılması koruyucu tek yöntem olarak gündemdeki yerini korumaktadır.
Erken tanı için neler yapılmalıdır?
Öncelikle hastalarımızın uzayan kansızlık, gaz, hazımsızlık, uzun süreli kabızlık, ishal, aralıklı kanama gibi erken belirtiler varsa bir hekime başvurmaları gerekmektedir. Bu durumda, özellikle dışkıda gizli kan bulunursa mutlaka bir kolonoskopi yaptırmaları gerekmektedir. Toplumda her 50 yaşının üzerindeki bireyin şikayeti olmasa bile bir kez kolonoskopi yaptırması tarama stratejisi olarak kanıtlanmış bir uygulamadır. Eğer ailede kolon kanseri veya yaygın polipli hastalıklardan birisi varsa, veya kişinin kendisinde Crohn veya ülseratif kolit adı verilen iltihaplı barsak hastalıklarından birisi varsa kolonoskopi daha erken yaşlarda başlamalıdır. Son yıllarda bilgisayarlı tomografi bazlı bir radyolojik tarama yöntemi olan sanal kolonoskopinin de taramalarda potansiyel rolüne ilişkin olumlu veriler elde edilmiştir.
Kolon kanserlerinde evrelemenin önemini anlatır mısınız, evrelere göre tedavi yaklaşımları nasıldır?
Tüm kanser türlerinde olduğu gibi kolon tümörlerinde de hastalığın yayılma derecesi, yani evre çok önemli bir değerlendirme kriteridir. Erken evre olarak isimlendirilen evre I ve II hastalıkta cerrahi yöntem ile hastalıklı barsak bölümünün çıkarılması hastaların %90’ında şifa sağlamaktadır. Ancak barsak etrafı lenf düğümlerinde hastalık taşıyan veya lenf düğümleri sağlam olmasına karşın tümöre ait bazı yüksek risk faktörleri bulunan hastalarda nüks (tekrarlama) riski %40-60 lara kadar yükselebilmektedir. Bu gibi hastalarda cerrahi sonrası kemoterapi uygulamanın yaşam şansını %5-15 oranında arttırabildiği bilinmektedir. Bu nedenle barsak kanseri nedeniyle ameliyat olan hastaların ameliyat sonrasında kemoterapi tedavisi konusunda görüş almaları için mutlaka bir onkolog ile görüşmeleri önerilmektedir. Hastalığın vücudun başka bölgelerine yayıldığı evre 4 hastalıkta ise kemoterapi standart olarak uygulanmaktadır. Ancak, karaciğer veya akciğer gibi bazı organlara sınırlı oranda yayılım gözlenen olgularda kemoterapinin yanı sıra bu bölgelere yapılan cerrahi, veya radyocerrahi gibi yöntemler tedavide önemli bir yere sahiptir.
Kolon kanseri tedavisinde yenilikler, gelecekte tedaviyle ilgili beklentiler nelerdir?
1960’lı yılların başlarında birkaç kanser ilacından biri olarak piyasada bulunan fluorourasil, yaklaşık 10 yıl öncesine kadar barsak kanserinde tek kullanılan ilaç idi. Oysa günümüzde yeni geliştirilmiş olan kemoterapi ilaçları ve hedefe yönelik ajanlar ile kolon kanserli tedavisinde hatırı sayılır gelişmeler kaydedilmiştir.
Hedefe yönelik ismi verilen; bir başka deyişle “akıllı ilaçlar” olarak adlandırılan yeni ilaçlar barsak kanserlerinde de hastalarımıza umut kaynağı olmuştur. “Bevacizumab” adı verilen ve kanseri besleyen kan damarlarının işlevini bozan (anti-VEGF-anjiogenez) ilacın kemoterapi ile birlikte kullanıldığında kolon kanserli hastaların yaşamını uzattığı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Benzer şekilde yine hücrelerin yüzeyinde bulunan EGFR isimli özel bir duyargayı (reseptör) hedefleyen “cetuximab” ve “panitumumab” isimli ilaçlar da kemoterapi ile birlikte yaşam şansını arttırabilmektedir.
Son yıllarda araştırma önceliklerinden biri olarak bilimsel arenada tartışılmaz bir yeri olan genomik incelemeler sayesinde kanserin şifreleri çözülmeye başlamıştır. Her yeni şifre gelecekte geliştirilecek ilaçlarla durdurulabilecek yeni hedefleri tanımlamaktadır. Bu araştırmalar sayesinde her hastanın tümörünün diğerinden farklı olduğunu öğrenmiş bulunuyoruz. Gelecekte her hastanın kanserinin içerdiği farklı genetik şifreye göre düzenlenmiş “kişiye özel” tedavilerin günümüzde her hastaya aynı şekilde uygulanan klasik onkolojik tedavilerin yerini alması en büyük hedefimizdir.
Kolorektal (kalın bağırsak) kanserlerinde sistemik tedavisinde sıralama nasıl olmalıdır?
Bağırsak kanserlerinde genellikle ilk iki seçenek tümördeki KRAS ve BRAF mutasyonlarına bağlı olarak FOLFOXIRI, FOLFOX veya FOLFIRI kombine kemoterapilerinin yanına ek olarak anti-EGFR (Cetuximab veya Panitumumab) veya anti-VEGF (Bevacizumab) uygulamalarından oluşur. Bu seçeneklerden sonra hastalıkta tekrar ilerleme olduğunda üçüncü seçim tedavilere ihtiyaç vardır. Bu durumda standart olarak kullanılan tedavi seçenekleri arasında Regorafenib ve TAS 102 adı verilen ilaçlar bulunur. Regorafenib biraz daha yan etkisi fazla olabilen bir ilaç olduğundan önce bu ilacı verip, ardından dördüncü seçenek olarak TAS-102’yi kullanmak daha uygun bir yaklaşımdır. Elimizdeki klinik veriler bu sıralama ile etkinlik sağlanabildiğine işaret etmektedir. Regorafenib’e bağlı yan etkileri en aza indirebilmek için önce düşük dozla (80 mg) başlayıp, sonra yan etki olmadığından emin olarak 3-4 hafta içinde tedricen 120 mg ve son doz olan 160 mg’a çıkmak daha uygun bir yaklaşımdır. İlk 4 haftadan sonra genellikle yan etki nedeniyle doz ayarlaması gerekmez.
Üçüncü sıra ve sonrasında gereken tedavilerde yukarda bahsedilen bu ilaçların etkinliğini arttırabilmek için yapılan çalışmalar heyecan verici sonuçlar getirmiştir. Örneğin, regorafenib ve bir immunoterapi ajanı olan nivolumab kombinasyonu ile kolon kanserinde %36, mide kanserinde %44 yanıt oranı izlenmiştir. Bu oranlar tek tek her iki ilaç ile alınabilen yanıtların üzerinde olup, immunoterapi ve anjiogenezi (yeni damarlanma oluşumu) hedefleyen iki strateji birleştiğinde direncin kırılabildiğine dair çok önemli ipucu oluşturmaktadır. Benzer şekilde, TAS-102 ve bevacizumab kombinasyonu ile daha az yan etki ile yüksek etkinliğe sahip kemoterapisiz bir alternatif tedavi seçeneği bulunmaktadır.
Kolorektal kanserlerde hedefli tedaviler konusunda yenilikler nelerdir?
Kolorektal kanserlerde yakın zamana kadar sadece KRAS ve BRAF ile sınırlı olan genomik özellikler şimdi yeni moleküler değişikliklerin aydınlatılmasıyla farklı tedavi seçenekleri ve farklı sıralama stratejileri yönünden çok daha geniş bir perspektif oluşmasını sağlamışlardır. Günümüzde hemen hemen hastaların %50-70’i için genomik bir tedavinin uygun olduğu gösterilmiştir. Son 10 yıldır sadece KRAS exon 2 değişikliklerinin tedaviyi yönlendirdiği durumların aksine, artık KRAS G12C, G12R gibi farklı KRAS mutasyonları, NTRK füzyonu, Her-2 mutasyonları, FGFR, ROS ve ALK füzyonu gibi geniş yelpazede yer alan moleküler değişiklikler hedefli tedaviler için birçok seçenek oluşturmaktadır.
Ayrıca, bağırsağın farklı bölgelerinde oluşan kanserlerde farklı genetik değişikliklerin görülmesi de tedavi stratejilerinin belirlenmesinde rol oynamaktadır. Örneğin, sağ taraf kanserlerinde (çıkan kolon ve transvers kolonun ilk bölümü) BRAF mutasyonu daha fazla olup, bu mutasyonu hedefleyen ilaçlara yanıt verme olasılığı daha fazladır. Yine bu taraf kanserlede BRAF veya KRAS mutasyonu yoksa da, klinik araştırmalar ilk sıralamada VEGF hedefli tedavinin (bevacizumab) EGFR hedefli tedaviden önce kullanılması gerektiğine işaret etmektedir. Sol taraf tümörlerinde bu veriler biraz daha karmaşıktır. Ancak, bu bölgede EGFR hedefli tedaviler daha etkili görülmekte ve Her-2 mutasyonlarının daha sık gözlendiği dikkati çekmektedir.
Yine KRAS mutasyonlu hastalarda kemoterapi, bevacizumab ile birlikte uygulanan PLK-1 molekülünü hedefleyen onvarsertib isimli bir ajan ile ikinci seçimde %44 yanıt oranı sağlanmış olup, bu ajan ile ileri düzey çalışmalar başlatılmıştır.
Özellikle son iki yıldır elde edilen veriler “az daha çoktur” temasıyla uygunluk göstermektedir. Örneğin, mikrosatellit instabilite (MSI) saptanan kanserlerde ilk seçimde tek başına immunoterapi (pembrolizumab) uygulaması kemoterapiden iki kat daha daha etkin görülmektedir. Bunların yanı sıra Her-2 mutasyonu bulunan kanserlerde trastuzumab deruxtecan-nxki veya tukatinib ve trastuzumab kombinasyonları ile hastaların hemen hemen yarısında tümör boyutunda küçülme sağlanıp, en az 6 ay boyunca hastalık kontrolü sağlanabildiği gösterilmiştir. Bu tür tedaviler hastalarımız için kemoterapiden daha güçlü ve daha az yan etkili seçenekler oluşturmuş olmaları nedeniyle çok heyecan verici olarak nitelendirilmektedir.
Kanserlerin ilerledikleri süreç içinde genetik değişiklikler geçirdikleri bilinmektedir. Moleküler değişikliklerin yakın takibi tedavide değişik seçeneklerin gündeme gelmesini sağlayabilir. Genetik tanı yöntemlerinin gelişmiş bir versiyonu olan sıvı biyopsiler, kandaki tümöre bağlı moleküler değişikliklerin (cfDNA) izlenmesine olanak sağlayarak, farklı hedefli tedaviler için ışık tutabilir.
