Akciğer Kanserinde Güncel Yaklaşımlar

Akciğer kanseri konusunda son yıllarda ne gibi gelişmeler yaşandı?

Kanser sıklığının giderek arttığı ülkemizde akciğer kanseri hem erkekler, hem de kadınlar için çok önemli bir sorun oluşturmakta. 2008 yılı Türkiye istatistiklerine göre akciğer kanserinin yüzbinde 93 ile sırasıyla kadınlarda ve erkeklerde görülen kanserler içinde birinci sırayı aldığını görüyoruz. Bunun yanısıra toplumda ortalama yaşın artmasına paralel olarak akciğer kanserinin 70 yaş üzeri yaşlı bireyler için de giderek artan bir sorun olduğu dikkati çekmektedir. Türk Toraks Derneğinin 2005 yılında yaptığı bir araştırmaya gore kadın ve erkekte akciğer kanserinin ortalama görülme yaşı 60 olup; en sık görüldüğü yaş aralığı kadın için 80-84 yaş; erkek için 75-79 yaş arası olarak izlenmiştir. Bu durum tüm dünya ile benzer olarak, akciğer kanseri tedavi stratejilerinde değişim ve bakım koşullarında daha da iyileşme gerektiğine işaret etmektedir.

Akciğer Kanserinde Güncel Yaklaşımlar

Risk faktörleri nelerdir?

Sigara akciğer kanseri gelişimiyle ilgili en önemli risk faktörüdür. Akciğer kanserlerinin %90 kadarının sigara ile ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca tüm kanser ölümlerinin %30'u sigara ve diğer tütün ürünlerine bağlanmaktadır.
Sigara ile birlikte, pipo ve puro içmek te akciğer kanseri riskini arttırmaktadır. İçme süresi ve miktarı ne kadar fazlaysa risk o kadar artar. Günde 1 paket sigara içen hastanın sigarayı bırakmış olsa ve aradan 5 yıla kadar süre geçmiş olsa bile kanser riski yaklaşık 13 kat kadar artmıştır. Sigara içmeyi kestiğinizde 40 yıl geçse bile hiç içmeyenlere göre ortalama 1.5 kat kadar artmış akciğer kanseri taşıyorsunuz.

Sigara dışında meme ve akciğere alınan ışın tedavisi, sigara dumanına maruz kalma, asbest, radon, zift buharı, krom, arsenik gibi toksik maddelere maruz kalma, hava kirliliği, uzun sureli ve havasız ortamlarda yemek dumanlarına maruz kalma, akciğer fibrozisine yol açan romatizmal hastalıklar gibi faktörler akciğer kanseri riskini arttırır.

Yine Türk Toraks Derneğinin 2005 yılı araştırmasına gore Türkiye’de sıklık sırasına gore risk faktörleri %91 ile sigara,%11 ile asbest maruziyeti, %9.6 genetik faktörler ve aile hikayesi olarak sıralanmıştır. Hastaların %21’inde zeminde kronik obstruktif akciğer hastalığı, yaklaşık %10 kadarında eski tüberküloz hastalığı bulunmaktadır.


Tanı yöntemleri ve tanı konusundaki gelişmelerden bahseder misiniz?

Akciğer kanseri başlangıçta halsizlik, iştahsızlık gibi çok belirsiz şikayetlerle kendini gösterir. Ancak aşağıda bulunan şikayetlerden biri veya daha fazlası varsa ileri tetkiklerin yapılması için mutlaka bir hekim ile bağlantı kurulmalıdır.

  • Azalmayan öksürük
  • Nefes darlığı
  • Göğüs huzursuzluğu, veya ağrı
  • Göğüste hırıltı
  • Balgamda kan
  • İştah kaybı
  • Nedensiz kilo kaybı
  • Halsizlik, çabuk yorulma

Bu şikayetlerle doktora başvuran hastalarımıza aşağıdaki tetkikler arasında uygun görülenler yapılır:

  • Düz akciğer röntgeni
  • Balgam örneklemesi ve sitolojik inceleme
  • Göğüs bilgisayarlı tomografisi: Tomografi akciğer hastalıkları için elimizde bulunan en iyi görüntüleme yöntemlerindendir. Özellikle son yıllarda daha az ışın veren “çok-kesitli-multi-slice” tomografi aletlerinin geliştirilmesiyle akciğerde bulunan çok küçük odakların bile görülmesi kolaylaşmış ve bu nedenle sigara hikayesi bulunan bireylerde tarama aracı olarak kullanılması gündeme gelmiştir.
  • Bronkoskopi: Işıklı bir boru ile ağızdan veya burundan girilerek bronş yollarının incelenmesi işlemidir. Ayrıca “floresan bronkoskopi” adı veri verilen bir yöntemle özel bir ışık altında bronş ağacının kanser öncüsü hastalıklı bölgelerinin daha kolay görülebilmesi mümkündür. Böylelikle henüz kanser oluşmadan oluşan değişiklikleri görerek o bölgeden parça alınır ve erken tanı için önemli bir yarar sağlanır. Bunun yanısıra “endo-bronşiyal ultrason (EBUS)” adı verilen bir diğer yöntemle yine bronkoskopik olarak bronş içini gözlemlerken, iliştirilen ultrason probu sayesinde bronş ağacının dışında bulunan hastalıklı doku veya lenf nodlarını daha detaylı incelemek ve gerekirse parça almak mümkün olmaktadır.
  • PET-CT: Vücuda damardan radyoaktif bir madde verilerek, ardından çekilen bir tomografi ile tüm vücudun taranması işlemidir. Genelde kanserli dokular ve iltihaplı dokularda PET-CT ile artan tutulum gözlenir. PET-CT sadece daha basit yöntemlerle görülen bir kitle, lenf nodları veya tedaviye rağmen gerilemeyen lezyonlar varsa daha detaylı inceleme için istenebilecek ileri bir yöntemdir. Şikayeti olmayan veya şikayeti olsa bile sadece tanı için ilk istenecek tetkiklerden değildir.
  • Torasentez: Plevra (akciğeri saran zarlara) boşluğunda sıvı birikimi varsa bir iğne yardımıyla bu sıvı alınır ve patolojik incelemeler yapılır.
  • Kitle görülüyorsa iğneyle parça alma (biyopsi)

Evrelere göre akciğer kanserinin güncel tedavisinden ve tedavide yaşanan son gelişmelerden bahseder misiniz?

Akciğer Kanserinde Güncel YaklaşımlarAkciğer kanseri denildiğinde en sıklıkla, küçük hücreli ve küçük hücreli-dışı alt tipleri aklımıza gelmektedir. En sık olarak da küçük hücreli-dışı tipini görüyoruz. Daha hızlı yayılma eğilimi olan küçük hücreli akciğer kanserinde erken evrede hastalık varsa kemoterapi ve radyoterapi yöntemlerinin ikisinin birlikte uygulandığı onkolojik tedaviler ön plandadır. Çok nadiren 3-4 cm.yi geçmeyen ve lenf nodu yayılımının eşlik etmediği durumlarda radyoterapinin yerini cerrahi alabilir.

Küçük hücreli-dışı akciğer kanserinin tedavisinde evre belirlemek çok önemlidir. Çeşitli yöntemlerle evresi kesinleşen her hastanın mutlaka bu hastalığın tedavisi ile uzun süredir uğraşan, deneyimli ve yakın çalışan bir ekip tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Genellikle erken evrelerde (evre 1, 2) önce cerrahi yöntemle tümörü çıkartmak gerekir. Bunun arkasından tümörün büyüklüğüne, etrafa yayılımına, hastanın genel durumu ve yaşına göre onkolog tarafından ilaç tedavisi (kemoterapi) veya ışın tedavisi (radyoterapi) uygulanabilir.

Cerrahiden sonra etrafta kalması muhtemel kanserli hücrelerin öldürülmesi ve yaşamın uzatılması için yardımcı onkolojik tedaviler uygulanabilir. Bunlara adjuvan tedavi denir. Adjuvan tedavi kemoterapi veya radyoterapi ile yapılır.
Kemoterapi, serumla damara verilen ilaçlarla yapılan tedavidir. Radyoterapi, bir alet yardımıyla kanserli bölgeye ışın uygulama yöntemidir. Bazı durumlarda, yüksek dozda çok açılı ışın tedavileriyle kanseri hiç cerrahi uygulamadan yok etme yöntemi de uygulanabilir. Ancak, bu yöntem her hasta için uygun değildir. Cerrahinin uygulanmasına engel olan çok özel durumlarda yapılır.

Tümörün daha büyük olduğu veya lenf bezlerine sıçradığı evre III akciğer kanserinde kemoterapi ve radyoterapi birlikte uygulanmalıdır. Bu tip tedaviler yan etkilerinin fazla olabilmesi nedeniyle, konuyla ilgili uzun süreli deneyimi bulunan özelleşmiş merkezlerde yapılmalıdır. Çok yaşlı veya akciğer yetersizliği olan bireylerde iki tedavi yöntemi arka arkaya uygulanabilir. Başlangıçta cerrahi yapılmış bulunan ve bu şekilde başvuran hastalara yine kemoterapi ve radyoterapi tedavileri arka arkaya uygulanır. Bazı durumlarda önce kemoterapi ve radyoterapi uygulanarak, iyi yanıt alınırsa cerrahi yapılabilmektedir.

Evre 4 olan ve metastaz bulunan hastalıkta ise genelde sadece ilaç tedavisi uygulanır. 2.5-5 ay arası süren bir kemoterapi programının ardından ihtiyaca göre radyoterapi yapılabilir. Çok özel bazı durumlarda metastazların ve akciğerdeki tümörün cerrahi yöntemle çıkarılması söz konusu olabilir.


Akciğer kanseri tedavisinde kişiye özel tedaviler ve hedefe yönelik tedavilerin yeri ve önemi nedir? Hedefe yönelik tedavilerden biraz bahseder misiniz?

Akciğer Kanserinde Güncel YaklaşımlarKanserin şifresini çözmek için geliştirilen moleküler yöntemler sayesinde bugün akciğer kanseri tedavisi bir dönüm noktasındadır. Yeni yöntemlerle aydınlatılan özel bazı türlere yönelik farklı ilaçlar geliştirilmiş ve uygun hastalarda çok da başarılı sonuçlar alınmıştır. Bu tedavilerle henüz şifa sağlayamasak da, hastalarımızın bir bölümünü ortalama 1-1.5 yıla ulaşan sürelerle kemoterapisiz tedavi edebiliyoruz.

Özellikle küçük hücreli-dışı kanser olup skuamöz-dışı alt tipi tanısı konan evre 4 hastaların tümörlerinde ek incelemeleri onkoloji hekimleri sıklıkla istemektedirler. Günümüzde bazı özelleşmiş patoloji merkezlerinde epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFR) mutasyonu, EML4-ALK ve ROS-1 translokasyonu adı verilen bu üç özel genetik değişiklik kolaylıkla yapılabilmektedir. Tümör dokusunda EGFR pozitif olarak bulunursa ilk seçim tedavide erlotinib; ALK veya ROS-1 bulunursa kemoterapi sonrası ilerlemede yani bir kemoterapiye alternative olarak crizotinib isimli ilaçlar önerilmektedir. Akciğer kanseri tedavisinde çok önemli yeri bulunan bu ilaçlar, vücudun sağlıklı hücrelerine kemoterapi gibi zarar vermeden daha çok kanser dokusu üzerinde kanseri küçültücü ve yayılmasını engelleyici etki yaparlar. Yan etkileri kemoterapiye oranla çok daha azdır. Büyük ölçekli klinik çalışmalar sayesinde en kuvvetli kanıt derecesi ile kullanabildiğimiz bu ilaçların yarar oranları ise uygun hastalarda kemoterapiden üstün görünmektedir.

Bunun yanı sıra, kanseri besleyen kan damarlarının oluşumunu engelleyen “bevacizumab” isimli bir ilacın kemoterapi ilaçları ile birlikte uygulandığında tümörü daha hızlı küçülttüğü ve hastalığın yayılmasını yavaşlattığı yönünde kuvvetli kanıtlar bulunmaktadır. Bu ilaç seçilmiş hasta gruplarında yarar sağlayabilir.

Kanser hücresi içinde yayılımı sağlayan sinyal ileti yollarından biri olan MET denilen bir başka hedefe yönelik geliştirilen çeşitli ilaçlar konusunda da olumlu sonuçlar mevcuttur. İleri klinik araştırmaların sonucuna gore gelecekte hastalarımız için yeni bir alternatif seçenek oluşturması beklenmektedir.

Ayrıca, kanserin hastanın bağışıklık sistemini etkileyerek yayılmasını engelleyen yeni bir takım ilaçlarla ilgili çalışmalar son hızla devam etmektedir. Bunların da ilk sonuçları oldukça yüz güldürücüdür. Çok büyük olasılıkla bugün tedavi etmekte zorlandığımız bazı akciğer kanseri türleri için de gelecekte yeni tedavi seçenekleri bizi beklemektedir.


Tanı ve tedavi aşamasında ülkemizde yaşanan en önemli sorunlar neler? Tedavi kalitemizi batı ile kıyaslayacak olursanız nasıl değerlendirirsiniz? Özellikle hedefe yönelik tedavilerde ilaca erişim konusunda bir sorun var mı ülkemizde?

Diğer tüm kanser türlerinde olduğu gibi tanı aşamasında hastalarımızın şikayetlerini önemsemeyerek hekime geç başvurmaları en önemli sorundur. Akciğer kanserinin erken tanı konduğunda şifa edilebilen bir hastalık olduğunu unutmamak gerekir.

Akciğer kanserleri tüm dünyadailk sırayı almış olmakla birlikte sigara kontrolünün iyi yapıldığı ülkelerde sıklığının azaldığı gözlenmektedir. Ülkemizde sigara ile savaşta önemli adımlar atılmış olmakla birlikte özellikle genç bireyler ve kadınlarda sigara tüketiminin devam etmesi çok düşündürücüdür.

Bir diğer sorun tüm dünya ile birlikte özellikle yaşlı nüfusta akciğer kanserinin daha sık gözlenmesidir. Bu durum gerek kanser tanısının daha geç konarak hastalığın daha ileri evrede saptanmasına ve daha zor tedavi koşulları nedeniyle yaşam beklentisinin azalmasına yol açmaktadır.

Ülkemizde tedavi kalitesi özellikle multi-disipliner onkolojik yaklaşımların iyi oluşturulduğu ve hekimlik kalitesinin günlük hasta sayısı ile ölçülmediği merkezlerde dünyanın gelişmiş ülkeleri ile aynı düzeydedir. Akciğer kanseri ile uğraşan ve gelişmeleri yakın takip eden hekimlerin ideal bakım koşulları ile buluşabildiği merkezlerde tedavi başarısı da o oranda yüksek olmaktadır. Tümör dokularında yukarda bahsedilen genetik değişikliklerin gözlendiği hastalarımız için ise hedefe yönelik ilaçlar bazı bürokratik yazışmaların ardından kolaylıkla sağlanabilmektedir.

Akciğer kanserinden korunma konusunda toplumsal bilinci nasıl değerlendiriyorsunuz? Bu bilinci artırma adına daha fazla neler yapılabilir, bu anlamda kimlere ne gibi görevler düşüyor?

Akciğer Kanserinde Güncel YaklaşımlarSigara ile savaşta yönetimin ve sağlık otoritelerinin sahiplendiği koruyucu sağlık bilincinin toplumda çok da iyi anlaşıldığını düşünmüyorum. Bu bağlamda yapılan reklam, bilgilendirme ve yasaklama gibi yöntemlerin dışında toplum ve birey psikolojisine yönelik farklı çalışmaların yapılması belki daha yararlı olabilir kanısındayım. Bu konuda toplum bazında akademik çalışmalar bize yön gösterebilir.

Aynı şekilde riskli bireylerde tarama yöntemlerinin yaygın kullanımı ve farkındalık programları sayesinde gelişmiş ülkelerde akciğer kanseri sıklığı ve kansere bağlı ölümlerin de azaldığı dikkati çekmektedir. Ülkemizde bu önlemler son birkaç yıldır alınmaya başladığı için bu iki kanser türü üzerindeki olumlu yansımalarını önümüzdeki 10 yıllık dönem içinde görmeyi bekliyoruz. Bu arada koruyucu hekimlik açısından söz sahibi olması gereken Göğüs Hastalıkları ve Psikiatri bölümlerinin Bakanlık nezdinde yapılacak kapsamlı bir organizasyon şemsiyesi altında sigaranın yaygın kullanıldığı ortamlarda ve okullarda bireylere yönelik saha çalışmaları yapmaları başarı şansını arttırabilir.


Gelecekte Akciğer kanseri tedavileri konusunda bizi neler bekliyor?

Nanoteknolojik yöntemlerin de gelişmesine paralel olarak yeniden yapılandırılan veya yeni keşfedilen ilaçların adeta bir güdümlü füze gibi sadece kanserli hücrelere hedeflenerek, canlı hücrelere zarar vermeden uygulanabilmesi yakın gelecekteki kanser tedavi stratejilerinde çok önemli bir adım olacaktır. Daha uzun süreçteki hedefimiz her kanserin ayrı ayrı genetik haritasının çıkarılarak, her hastanın kendi taşıdığı kansere özgü tedavi yöntemi ile tedavi edilmesini sağlamaktır. Bu şekilde her hasta için kanserin içerdiği genetik özellikler, hastalığın vücuttaki yaygınlığı, evresi ve tedavi özelliklerini içeren üç boyutlu bir bilgi teknolojisi ağı oluşturmak söz konusu olabilecektir. Bunu bir adım daha öteye taşıyabilirsek, uluslar arası bilgi paylaşımı sayesinde her hastanın hekimiyle birlikte kendisi için özel tedavilere nerede olursa olsun kolaylıkla ulaşma şansına sahip olabilmesi sağlanabilecektir.

2020’li yıllara doğru giderken akciğer kanseri tedavisinde fark yaratabilecek önemli gelişmelerin giderek artan bir hızda ortaya konmasıyla hastalarımız için “kişiye özel” tedavi yönünde adım adım yol alındığını heyecanla ve memnuniyetle gözlemliyoruz.